Il termine intervallo dei rotatori (IR) è stato utilizzato per la prima volta da Neer nel 1970, quando descrisse le fratture della grande tuberosità. La semplice definizione di quest’area anatomica come spazio può essere fuorviante, in quanto in quest’area sono presenti diverse strutture dell’articolazione gleno-omerale che svolgono un ruolo importante nella biomeccanica della spalla e che sono chiamate in causa in alcune sue patologie. Tuttavia le sue funzioni a livello dell’articolazione della spalla sono ancora oggetto di discussione. Pertanto, una più approfondita conoscenza dell’anatomia dell’IR e della sua funzione è importante per migliorare la diagnosi e gli eventuali trattamenti dei disturbi che affliggono questa particolare regione anatomica.
Intervallo dei rotatori – anatomia
L’IR è una struttura anatomica di forma triangolare delimitata medialmente dal processo coracoideo, dal cercine glenoideo e dal bordo antero-superiore della glena, che formano la base del triangolo, superiormente dal margine inferiore del tendine del muscolo sovraspinato (TSSP), caudalmente da quello superiore del tendine del muscolo sottoscapolare (TSSC), mentre il vertice è rappresentato dal solco del bicipite brachiale.
Intervallo dei rotatori e funzionalità della spalla
Diversamente da quanto si ritenga comunemente l’anatomia di questa piccola area della articolazione gleno-omerale è estremamente variabile e ricca di aspetti funzionali che la rendono estremamente importante nella biomeccanica della spalla. Infatti, nella letteratura più recente l’IR è stato considerato come una struttura anatomica a sé stante che svolge un importante ruolo nella funzionalità della spalla.
Questo ha spinto in passato diversi autori a classificare gli aspetti che lo spazio può assumere. Sicuramente, la sua complessa e variabile anatomia, può influenzare anche l’esecuzione di un gesto chirurgico. Comprendere quali e quante strutture attraversano lo spazio e come vi si dispongano è quindi importante non solo anatomicamente, ma anche per la comprensione delle eventuali alterazioni dovute all’evento patologico e di conseguenza per il loro trattamento.
Strutture anatomiche dell’intervallo dei rotatori
Le strutture anatomiche dell’IR includono: il tendine del capo lungo del bicipite brachiale (CLBB), il legamento coraco-omerale (LCO), il legamento gleno-omerale superiore (LGOS) , il gleno-omerale medio (LGOM) e la capsula articolare gleno-omerale (CAG) (Fig 1). Proprio in questa regione la CAG presenta una apertura di aspetto e dimensione variabile.
Studi scientifici rilevanti
Questa apertura venne identificata nel 1949 da De Palma e coll. come Recesso Sinoviale e da autori precedenti, come “foramen di Weitbrecht” (descritto come apertura ovale al di sopra e mediale al LGOM) o come “foramen di Rouviére” (1929) (apertura al di sotto e mediale al LGOM). De Palma e coll. su 96 cadaveri identificarono 6 diversi tipi di configurazione anatomica dell’IR in rapporto alla posizione del LGOS, del LGOM e della posizione del forame o recesso sinoviale (Fig 2).
Altri lavori anatomici su cadavere, sulla conformazione dell’IR, sono presenti in letteratura. Jost e coll hanno diviso l’IR in una porzione mediale ed una laterale a seconda della loro anatomia e funzione5. La porzione mediale è costituita da due fasci, uno superficiale formato dal LCO e uno profondo, formato alla capsula articolare e dal LGOS. La porzione laterale sarebbe invece costituita da 4 strati (tab. 1). Ciononostante lavori più recenti hanno rilevato come la variabilità dell’IR dipenda anche dal tipo di dissezione, dal tipo di campione fresco crioconservato o trattato secondo altre tecniche di conservazione, osservazione in vivo, osservazione artroscopica o dissezione aperta e infine osservazione in vivo.
Tale considerazione determinerebbe secondo Wilson e coll. una scarsa corrispondenza e applicabilità dei rilevamenti anatomici effettuati su cadavere rispetto a una valutazione artroscopica in vivo con una difficoltà ineccepibile ad un uso tecnico delle classificazioni.
Proprio questi autori in un recente lavoro, nel tentativo di definire un aspetto chirurgicamente efficace dell’IR, partendo dalla classificazione di De Palma hanno identificato sette diverse varianti anatomiche in artroscopia che si sovrappongono per aspetto, ma non per frequenza, a quelle identificate nello studio su cadavere, con l’aggiunta della settima variante il complesso di Bufford. Questo consiste in un difetto del labbro del cercine anteriore e la presenza di una struttura cordoniforme gleno-omerale, che è presente in circa il 3% dei pazienti. (tab.2).
Pulley bicipitale
Un’altra struttura importante che si trova a livello dell’IR e con esso funzionalmente legato è la Pulley bicipitale. Il tendine del CLBB attraversa l’IR e, quando decorre all’interno del solco bicipitale, ne rappresenta il suo vertice. Il tendine del CLBB viene stabilizzato all’interno del suo solco da una struttura complessa chiamata Pulley. Questa è una struttura a forma di U situata nella porzione laterale dell’IR, formata prevalentemente da fasci di fibre provenienti dal LGOS e dal LCO. Il tetto è formato da fasci di fibre del LSSP, mentre fasci di fibre del LSSC si uniscono con il LGOS e il LCO sul solco bicipitale.
Funzione dell’intervallo dei rotatori
Il ruolo dell’IR come stabilizzatore passivo dell’articolazione gleno-omerale è stato oggetto di numerosi studi. Da questi si è appreso come il LCO sia una delle strutture importanti nel prevenire la lussazione inferiore della testa dell’omero.
Uno studio su cadavere ha dimostrato come la sezione della capsula e dei legamenti dell’IR determini un aumento della rotazione esterna, dell’elevazione, della flessione e dell’adduzione della spalla, mentre la sua chiusura ne diminuisca l’articolarità. La conclusione degli autori è stata che l’IR agisca limitando l’eccessiva motilità della spalla e come stabilizzatore passivo per la lussazione postero-inferiore della testa dell’omero. Secondo lo studio di Jost la porzione mediale dell’IR limiterebbe la dislocazione inferiore e, anche se minore, la rotazione esterna, mentre la porzione laterale limita principalmente le rotazioni esterne dell’omero quando la spalla è in posizione adotta. Successivamente studi clinici hanno confermato queste ipotesi, perché il ritensionamento dell’IR determinava una riduzione dell’instabilità inferiore.
Una seconda funzione dell’IR è quella di contribuire alla stabilità del tendine del CLBB grazie alla Pulley. La sua terza, forse questa meno ovvia, è quella di mantenere la pressione negativa intra-articolare che rappresenta un ulteriore meccanismo di stabilizzazione.
L’instabilità anteriore di spalla e le alterazioni dell’intervallo dei rotatori
Lesioni dell’IR sono state spesso chiamate in causa nella patogenesi della instabilità gleno-omerale (IGO). Anche se si verificano più frequentemente in seguito ad una lussazione traumatica o in associazione le rotture dei tendini della cuffia dei rotatori, queste si possono anche presentare come forme isolate.
Una lesione isolata può essere una causa lassità capsulo-legamentosa, instabilità e dolore, come è stato descritto negli atleti ove-head e nei lanciatori. In questi soggetti il sovraccarico funzionale dell’articolazione gleno-omerale genera dei microtraumi ripetuti che possono determinare una lesione della capsula articolare anteriore, una instabilità anteriore ed un conseguente inspessimento reattivo della capsula articolare posteriore.
Studi Scientifici
Rowe e coll hanno riportato un’associazione tra le lesioni dell’IR e l’IGO.
La chiusura dell’intervallo dei rotatori è stata proposta da diversi autori sia come procedura aggiuntiva, sia isolata, allo scopo di ridurre il volume della capsula articolare e fornire maggiore stabilità all’articolazione gleno-omerale.
Inoltre, dato che il forame di Weitbrecht è presente nella maggior parte delle persone e veniva osservato spesso nei pazienti sottoposti ad intervento chirurgico di artroscopia, questo veniva erroneamente considerato una causa dell’instabilità stessa, rafforzando l’indicazione alla sua chiusura.
La chiusura isolata dell’IR è stata riportata da diversi autori con buoni risultati.
Chechik e coll hanno riportato buoni risultati dopo una arthroscopic Bankart repair in associazione alla chiusura dell’intervallo dei rotatori e, anche se i pazienti presentavano una riduzione del ROM rispetto alla spalla controlaterale, tuttavia i risultati funzionali rimanevano buoni o eccellenti.
Bisogna ricordare però, che spesso le lesioni dell’IR non sono le uniche responsabili dell’IGO e che il mancato riconoscimento dei queste ultime è responsabile di scarsi risultati e instabilità ricorrenti riportati da alcuni autori.
Tuttavia, anche se in letteratura sono presenti diversi studi clinici e descritte diverse tecniche chirurgiche, pochi sono gli studi biomeccanici mirati a comprendere meglio come e in quale misura questa chiusura influisca sul ROM e sulla traslazione della spalla.
Mologne e coll hanno dimostrato che la chiusura aggiuntiva dell’IR, oltre alla riparazione del cercine glenoideo, migliora la stabilità anteriore della spalla, mentre non ha alcuno effetto additivo rispetto alla sola riparazione del cercine sulla stabilità posteriore. Inoltre è stata notata una riduzione della RE con l’aggiunta della chiusura dell’IR di 28° di media con l’arto superiore in posizione neutra. La limitazione della RE era presente sia che la chiusura dell’IR venisse eseguita con la spalla in posizione neutra e sia abdotta.
Più recentemente uno studio biomeccanico su cadavere ha evidenziato come il ritensionamento capsulare, in caso si instabilità anteriore unidirezionale di spalla, sia efficace da solo nel ristabilire la stabilità ed il normale ROM dell’articolazione, ma che la chiusura dell’IR potrebbe avere un ruolo importante nella stabilizzazione anteriore quando il braccio è abdotto.
Tuttavia, questa manovra aggiuntiva potrebbe determinare una riduzione della RE, e bisogna pertanto prestare particolare attenzione per evitare un eccesivo tensionamento delle strutture dell’IR. Questo lavoro confermerebbe così le ipotesi di altri studi secondo i quali l’eccesivo tensionamento della capsula articolare in seguito alla chiusura dell’IR determinerebbe una riduzione della rotazione esterna.
Ando e coll nel loro studio sugli esiti dell’instabilità anteriore di spalla, hanno rivalutato 7 pazienti con una eccesiva riduzione dell’extrarotazione, 5 dei quali erano sati sottoposti ad una chiusura artroscopica dell’IR.
Un ulteriore studio su cadavere ha concluso che la plicatura della capsula articolare può riportare il ROM della spalla ad un range normale in caso di instabilità multidirezionale. In alcuni casi poteva essere necessaria una chiusura dell’intervallo dei rotatori per evitare una eccessiva traslazione anteriore della testa dell’omero, e questa procedura poteva però determinare un eccessivo tensionamento della capsula Shafer.
Discussione e conclusione
La chiusura dell’IR nelle IGO rimane una procedura controversa sia per quanto riguarda l’indicazione, sia la sua reale efficacia.
Diversi autori hanno raccomandato la chiusura dell’IR o del come procedura aggiuntiva nei pazienti con IGO. Studi clinici hanno riportato buoni risultati nel trattamento artroscopico dell’instabilità di spalla sia con, sia senza la chiusura dell’IR.
Tuttavia, data la presenza di studi biomeccanici che evidenziano l’importanza di questa struttura soprattutto nel prevenire la lussazione inferiore della testa dell’omero, la sua chiusura potrebbe essere indicata solo in alcuni casi selezionati di pazienti.
In particolare in quelli con instabilità multidirezionale, nei quali persiste un “sulcus sign” e una sublussazione della testa omerale dopo una adeguata plicatura della capsula articolare.
Se si decide di eseguire la chiusura dell’IR sarebbe meglio farlo con il braccio posizionato in rotazione esterna di 30° perché questo potrebbe limitare la riduzione della extrarotazione. Probabilmente il punto focale rimane l’aspetto anatomico dell’IR.
Infatti ridurre l’ampiezza un recesso ampio come nel caso del tipo 4 o chiudere il recesso inferiore del tipo 3 potrebbe avere un significato clinico efficace, altresì chiudere indiscriminatamente lo spazio IR anche quando il recesso è minimo o assente (tipo 6) può condurre a grave limitazione della RE.
Anche se studi su cadavere indicano un probabile funzione dell’IR nella stabilità dell’articolazione gleno-omerale, tuttavia pochi sono gli studi clinici sulla sua riparazione e che valutino i suoi effetti a lungo termine. Ulteriori studi clinici e di laboratorio sono necessari per rispondere alle domande sulla funzione e sulla riparazione dell’intervallo di rotatori nell’instabilità di spalla.
Figure e Legenda
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