PATOLOGIE DELLA SPALLA
Le rotture della cuffia dei rotatori della spalla
La cuffia dei rotatori è una complessa rete di tendini che svolgono un ruolo chiave nel movimento e nella stabilità della spalla. E’ formata dalla cooperazione di quattro muscoli, il sovraspinoso, il sottospinoso, il piccolo rotondo, il sottoscapolare, più il capo lungo del bicipite. Insieme formano una unità anatomico-funzionale complessa che lavora in armonia per il corretto funzionamento della spalla.
Le patologie a carico della cuffia dei rotatori sono molto comuni. Ne distinguiamo di 2 tipi, traumatiche e non traumatiche, o degenerative.
Queste ultime possono essere considerate come il naturale declino delle competenze dell’apparato muscolo-tendineo correlato all’invecchiamento, con un incremento della frequenza statisticamente significativo dopo i 50 anni. Il dolore riferito alla spalla è generato nel 30-70% dei casi da patologie a carico della cuffia dei rotatori. L’incidenza della rottura della cuffia dei rotatori varia tra il 5% e il 40% delle persone. Tuttavia, anche se la frequenza delle rotture dei tendini della cuffia dei rotatori sia elevata ed aumenti in modo direttamente proporzionale all’età, non tutte le rotture sono sintomatiche, cioè non tutte provocano dolore. Le donne sono normalmente più colpite rispetto agli uomini probabilmente per una questione ormonale.
Le cause della rottura della cuffia dei rotatori
Le cause della rottura della cuffia dei rotatori sono molte e molto diverse tra loro, e vengono divise in due grandi gruppi, le cause estrinseche, ovvero dovute a fattori esterni all’organismo (traumatiche e microtraumatiche ripetute), e quelle intrinseche, cioè interne al nostro corpo.
FATTORI ESTRINSECI
I fattori estrinseci sono stati studiati da lungo tempo e sono quelli maggiormente riportati in letteratura. La teoria dell’impingement subacromiale, formulata per la prima volta da Neer agli inizi degli anni Settanta, ne è uno degli esempi più classici. I carichi eccessivi e i microtraumi ripetuti (overuse) sono stati descritti come responsabili delle tendinopatie e rotture della cuffia dei rotatori. Le attività sportive cosiddette overhead (pallavolo, pallacanestro, ecc.) che determinano un lavoro prolungato e ripetuto degli arti superiori possono, secondo questa teoria, essere responsabili dell’insorgenza di una patologia della cuffia dei rotatori.
FATTORI INTRINSECI
Recentemente stanno emergendo sempre di più le prove del coinvolgimento di fattori metabolici e ormonali. Diabete mellito, patologie della tiroide, alterazioni ormonali, ipercolesterolemia e obesità sono stati messi tutti in relazione con a rottura dei tendini della cuffia dei rotatori. Il diabete mellito è stato riconosciuto come un importante fattore di rischio per lo sviluppo di patologie e rotture dei tendini. Inoltre è stato dimostrato come disordini della funzionalità tiroidea siano frequentemente associati a rottura non traumatica della cuffia dei rotatori in donne anziane (63% in donne di età compresa tra 60 e 80 anni).
Il fumo è stato descritto come uno dei maggiori fattori di rischio associati alla rottura della cuffia dei rotatori a causa della sua azione vasocostrittrice che conduce a un ridotto trasporto di ossigeno ai tessuti, oltre ad essere un fattore che influisce negativamente sulla guarigione dei tendini dopo l’intervento chirurgico.
Domande e risposte utili
Il dolore è il sintomo principale per il quale il paziente si rivolge all’ortopedico. Il dolore normalmente viene avvertito alla spalla, ma può scendere lungo il braccio ed irradiarsi al collo, e tipicamente diventa più intenso alla notte, tanto da rendere difficile prendere sonno. Ricordiamo che vi sono alcuni casi in cui una rottura dei tendini della cuffia dei rotatori non è associata a dolore, ma viene diagnosticata in seguito ad un esame fatto per un altro motivo. In questo caso la lesione non deve essere operata.
Altri sintomi sono l’affaticabilità del braccio, ovvero una sensazione di stanchezza ed impossibilità ad eseguire alcuni movimenti, soprattutto in alto come prendere un oggetto da uno scaffale, e la difficoltà ad eseguire alcuni movimenti specifici come ad esempio allacciarsi il reggiseno o prende il portafoglio nella tasca posteriore dei pantaloni.
Gli esami che occorre fare per eseguire una diagnosi corretta sono:
- Radiografia della spalla che permette di valutare la presenza di artrosi della spalla, di calcificazioni dei tendini, e di fare alcune valutazioni preoperatorie.
- Risonanza magnetica che risulta l’esame più indicato perché permette di valutare nel dettaglio l’entità della rottura, il numero dei tendini coinvolti, il grado di retrazione e degenerazione dei tendini e dei muscoli. Queste sono informazioni molto importanti per decidere la strategia terapeutica più adatta per il paziente.
- L’ecografia della spalla, metodica diffusa che permette di valutare le strutture tendinee nella loro integrità. Tale indagine tuttavia non permette di avere informazioni precise sull’eventuale degenerazione del tendine, caratteristica importante per ipotizzarne una duratura riparazione.
La risposta è NO.
Una rottura dei tendini della cuffia dei rotatori non è sempre chirurgica, ma dipende da caso a caso.
Un ragazzo giovane che ha subito una rottura dei tendini della spalla in seguito ad un trauma è un candidato all’intervento chirurgico. In questo caso è importante che l’intervento venga eseguito il prima possibile (entro 3-6 mesi), perché è stato dimostrato che la guarigione del tendine ed i buoni risultati postoperatorio sono inversamente proporzionali al tempo trascorso dal trauma.
Allo stesso modo una rottura degenerativa di un paziente minore di 65 anni è un buon candidato all’intervento di riparazione dei tendini. Gli studi più recenti hanno dimostrato come i buoni risultati delle riparazioni tendinee diminuiscano nei pazienti oltre i 65 anni, e che soprattutto aumenti il tasso di rirottura. Questo è dovuto in particolare alla scarsa qualità del tendine al momento dell’intervento, che risulta difficilmente riparabile. Per questo motivo, le indicazioni al trattamento chirurgico di riparazione artroscopica nei pazienti oltre i 65 anni di età stanno diminuendo, e comunque è meglio non sottoporsi all’intervento chirurgico senza avere prima eseguito un ciclo di fisioterapia.
Nel caso invece di un paziente più in là con l’età, spesso maggiore di 80 anni, con una rottura dei tendini ma che mantiene una buona funzionalità della spalla, è consigliato un trattamento conservativo con fisioterapia. Un ciclo di infiltrazioni intra-articolari può essere utile per controllare il dolore, che spesso è il problema principale che affligge questo tipo di pazienti.
L’intervento chirurgico consiste nella riparazione della rottura tendinea, mediante la loro reinserzione a livello della loro posizione originaria sulla testa dell’omero (footprint). L’intervento viene eseguito normalmente in artroscopia. Si esegue praticando 3 piccole incisioni di circa 1 cm ciascuna, attraverso le quali vengono introdotti gli strumenti, l’artroscopio che ci permette di guardare nella spalla, e particolari strumenti che ci permettono di eseguire la riparazione.
Dopo l’intervento è indicato utilizzare un tutore per 3-4 settimane, che si potrà rimuovere solo per lavarsi e per vestirsi. L’uso del tutore è importante per permettere la migliore guarigione del tendine. Successivamente è previsto un periodo di rieducazione funzionale di circa 2 mesi.
No.
L’intervento chirurgico di riparazione artroscopica viene indicato in base alla tipologia della rottura e del paziente. Nei casi di pazienti di età più avanzata con una rottura molto grossa, che coinvolge due o più tendini della spalla, e con significative limitazioni funzionali, è indicato eseguire un intervento di protesi inversa di spalla.