CHIRURGIA DEL GINOCCHIO
Rottura del legamento crociato anteriore (LCA)
Come mostrato in precedenza, l’articolazione del ginocchio è provvista di 2 legamenti intra-articolare, i legamenti crociati anteriore e posteriore, la cui funzione è quella di impedire i movimenti in antero-posteriore della tibia rispetto al femore.
La rottura del legamento crociato anteriore rappresenta uno degli infortuni più frequenti tra i soggetti sportivi. E’ stata stimata un’incidenza di nuovi casi di rottura del LCA maggiore a 250.000 negli USA, a cui conseguono più di 200.000 interventi di ricostruzione eseguiti ogni anno. Inoltre, l’incidenza negli ultimi 10 anni è aumentata, segnando un incremento compreso tra il 20% al 60%.
Spesso una rottura del legamento crociato anteriore necessita di un intervento chirurgico di ricostruzione, anche se, non sempre ci si deve necessariamente sottoporre all’intervento chirurgico. Nel corso degli anni sono state sviluppate diverse tecniche chirurgiche per la ricostruzione del LCA, con l’obbiettivo di garantire i migliori risultati possibili ai pazienti, sia a breve che a lungo termine.
Vengono utilizzati diversi tipi di innesto (ovvero si può utilizzare un tendine prelevato dal paziente stesso oppure un tendine dalla banca dei tessuti muscoloscheletrici), diversi metodi di fissazione dell’impianto, ed è stato descritto l’utilizzo di adiuvanti biologici per migliorare l’integrazione dell’innesto e accelerare il processo di guarigione.
L’obiettivo principale della ricostruzione del LCA è sempre quello di ristabilire l’anatomia e la corretta funzionalità e stabilità del ginocchio, diminuire il rischio di nuovi infortuni e permettere al paziente di tornare a svolgere la propria attività sportiva.
Diagnosi di rottura del legamento crociato anteriore del ginocchio
Solitamente, in seguito ad una rottura del legamento crociato anteriore, il paziente avverte un dolore improvviso che gli impedisce di continuare a svolgere la propria attività. Il ginocchio tende a gonfiarsi per l’accumulo di sangue nell’articolazione, ed il movimento diventa difficile e doloroso. Quando il trauma è avvenuto già da diverso tempo, il paziente può avvertire una instabilità del ginocchio e dei cedimenti articolari, e spesso riferisce di non fidarsi più del suo ginocchio o “non sentirlo più suo”.
La diagnosi di lesione totale del legamento crociato anteriore si basa sull’esame clinico e radiologico. La risonanza magnetica nucleare (RMN) è l’esame che meglio ci mostra la rottura del legamento. Inoltre è utile per valutare eventuali lesioni associate, ad esempio le rotture dei menisco o lesioni della cartilagine articolare.
Le tecniche chirurgiche che mirano a ricostruire il legamento crociato anteriore sono artroscopiche. Nella maggior parte dei casi, si ricorre ad un prelievo tendineo del paziente stesso. In casi selezionati può essere utilizzato un Allograft (trapianto da donatore). I tendini più comunemente utilizzati sono la parte centrale (terzo medio) del tendine rotuleo oppure i tendini semitendinoso e gracile uniti insieme e quadruplicati. Il trapianto prescelto è quindi posizionato all’interno dell’articolazione del ginocchio e fissato al femore e alla tibia con sistemi metallici o bioassorbibili.
L’intervento chirurgico artroscopico con la ricostruzione del Legamento Crociato è indicata per poter praticare sport con cambi di direzione (Es. Calcio, basket, pallavolo) ed evitare praticando queste attività ulteriori danni al ginocchio (es. lesioni dei menischi e della cartilagine).
Si tratta di una patologia in costante aumento correlato all’incremento dei traumi sportivi e della traumatologia della strada.
Quando è necessario l’intervento di ricostruzione del Legamento Crociato Anteriore?
Non tutti i pazienti che presentano una rottura dell’LCA devono essere sottoposti ad un intervento.
L’indicazione è legata all’età del paziente, al suo livello di attività sportiva e alle aspettative del paziente. Ad esempio, un ragazzo giovane, di 20-25 anni, giocatore di calcio e che vuole continuare a giocare a pallone allo stesso livello di prima dell’infortunio, è un candidato all’intervento. Un ragazzo di circa 35-40 anni, giocatore di calcio, che non ha problemi nella sua vita quotidiana, vuole continuare a giocare a calcio ed è disposto a non giocare più al livello precedente, può essere trattato senza intervento. Un paziente oltre i 45 anni con scarse richieste funzionali, non è un buon candidato all’intervento.
Un altro aspetto molto importante è valutare la stabilità del ginocchio. Vi sono pazienti che mantengono un buona stabilità dell’articolazione anche in assenza del LCA (detti coopers), che possono essere trattati con un buon programma di fisioterapia con ottimi risultati funzionali.
Il trattamento conservativo è mirato al rinforzo muscolare e al recupero della propriocezione.
La propriocezione è la capacità di percepire e riconoscere la posizione del proprio corpo nello spazio e lo stato di contrazione dei propri muscoli, senza il supporto della vista. E’ considerata un sesto senso in quanto è regolata da una parte specifica del cervello. La propriocezione assume un’importanza fondamentale nel complesso meccanismo di controllo del movimento tramite i neuroni di feedback sensoriale, per cui viene utilizzata efficacemente anche in fisioterapia di recupero ed in allenamenti sportivi. Il recupero della propriocezione dopo un infortunio, in particolare dopo la rottura del LCA, è un passaggio fondamentale per il recupero funzionale dell’articolazione e dell’arto inferiore.
Quando è indicato l’intervento chirurgico?
La ricostruzione del LCA è indicata quando si praticano sport/attività con bruschi cambi di direzione in carico, e/o si hanno cedimenti/instabilità articolare nella vita quotidiana. L’intervento di ricostruzione del LCA ha come obiettivi la restituzione di un grado di movimento pressoché completo, il recupero della stabilità del ginocchio compromessa con l’infortunio e un precoce ritorno all’attività professionale e sportiva.
L’intervento è eseguito con tecnica artroscopica, e nel corso degli anni sono state sviluppate numerose tecniche chirurgiche. Una lesione completa o rottura del LCA non ha alcuna possibilità di guarire, pertanto richiede un intervento di sostituzione con un trapianto tendineo. Il tendine che si utilizza per sostituire il legamento crociato rotto può essere prelevato dallo stesso ginocchio del paziente, come i legamenti gracile e semitendinoso o una porzione del tendine rotuleo, oppure un tendine dalla banca dei tessuti muscoloscheletrici. L’intervento di ricostruzione del LCA dura circa un’ora. Inizialmente vengono rimossi i residui del legamento leso. Successivamente vengono praticati due tunnel, uno nella tibia e uno nel femore, attraverso i quali viene fatto passare il nuovo legamento, e fissato con due viti riassorbibili, o altri sistemi di fissazione.
Dopo l’intervento è fondamentale un corretto e preciso programma di riabilitazione, che porterà il paziente a riprendere liberamente le normali attività sportive in circa 6 mesi.
Qual è il risultato della ricostruzione delle quali sono i fattori che influenzano il risultato di una ricostruzione del LCA?
Oltre alla modalità e correttezza di esecuzione tecnica dell’intervento e la riabilitazione post-operatoria modulata e correttamente eseguita un fattore di estrema importanza nel condizionare il risultato funzionale nel tempo sono le lesioni articolari associate dei menischi e della cartilagine, in particolare quando:
- la lesione del menisco è estesa e non suturabile
- quando la lesione della cartilagine è a tutto spessore ed in zona di carico
La corretta esecuzione tecnica dell’intervento associata ad un adeguato programma riabilitativo può portare in elevata percentuale alla ripresa completa dell’attività sportiva.