PATOLOGIE DELLA SPALLA
Lussazione dell’ articolazione acromion claveare
L’articolazione acromion-claveare è una delle articolazioni che compongono la spalla, insieme alla più famosa gleno-omerale e alla scapolo-toracica. L’articolazione acromion-claveare è formata dalla parte terminale della clavicola (porzione laterale), che prende rapporti con una protuberanza ossea della scapola, detta acromion, che copre superiormente la testa dell’omero. Questa, anche se piccola, è una articolazione complessa perché vi entrano a far parte una serie di legamenti, una capsula articolare che la riveste ed un vero e proprio menisco, simile per struttura a quelli famosi del ginocchio, ed è motto importante per il corretto funzionamento della spalla.
La lussazione dell’articolazione acromion-claveare è un evento abbastanza frequente degli arti superiori, spesso causato da un trauma a medio-elevata energia diretto sulla spalla o indiretto sul gomito. In caso di lesione di questa articolazione, la spalla è tirata giù dalla gravità e la clavicola è risalita a causa dell’azione dei muscoli, responsabile della deformità visibile sul profilo della spalla che, a parte il problema estetico, può provocare a lungo termine un continuo dolore e faticabilità durante alcune attività della vita quotidiana e la pratica di sport.
Sebbene sia frequente, il suo trattamento è ancora discusso nella letteratura scientifica e non è uniforme non solo tra i chirurghi ortopedici, ma anche tra gli specialisti della chirurgia della spalla. Questo è dimostrato dai differenti tipi di interventi chirurgici descritti in letteratura, e dal fatto che non esista ancora un gold-standard di trattamento.
A seconda dell’entità del trauma, si possono avere diversi gradi di lussazione dell’acromion-claveare, che corrispondono ad una lesione di alcuni o tutti gli elementi stabilizzatori di questa articolazione. Secondo la classificazione più utilizzata, quella di Rockwood and Green, le lussazioni dell’articolazione acromion-claveare vengono divise in 6 tipi a seconda del grado di dislocazione, della rottura del sistema capsulo-legamentoso e dalla posizione della clavicola.
Bisogna inoltre distinguere le lussazioni in due grandi gruppi a seconda del tempo trascorso dal momento del trauma, ovvero acute, se sono passate mano di 6 settimane, o croniche, se il trauma si è verificato più di 6 settimane prima. Questa distinzione è molto importante perché influenza la possibilità di guarigione, quindi è determinante per la scelta del tipo di intervento chirurgico.
Le lussazioni di grado I e II possono essere trattate senza intervento chirurgico, con un programma di fisioterapia e terapia antidolorifica. Per le lussazioni di grado III la tipologia di trattamento verrà studiata di volta in volta, e verrà suggerita quella più idonea in base alle richieste funzionali (lavoro, attività sportiva).
Quando l’intervento chirurgico si ritiene la scelta più idonea per la tipologia di trauma e di paziente, bisogna sapere l’intervento non sarà sempre uguale per tuti i pazienti, ma anche questo può variare in base al grado di lussazione, al fatto che sia acuta o cronica, e dalle caratteristiche della persona. In caso di lussazioni acute (meno di 6 settimane), l’intervento maggiormente utilizzato dai chirurghi della spalla, e quello che eseguo preferibilmente quando possibile, è la riduzione della lussazione e ricostruzione dei legamenti glenoide e trapezzoide con un sistema di fili ad alta resistenza e bottoni (es. sistema tight rope Arthrex®). Lo scopo dell’intervento è di riportare in sede la clavicola permettendo ai legamenti di guarire in posizione anatomica. Questo intervento viene eseguito in artroscopia e mediante una piccola incisione a livello dell’articolazione acromion-claveare, risultando migliore anche dal punto di vista estetico.
In caso di lussazione cronica invece, ovvero per un trauma avvenuto più di 6 settimane prima, i legamenti dell’articolazione acromion-claveare hanno perso la possibilità di guarire, e per questo si deve procedere ad interventi più invasivi e meno anatomici. L’intervento maggiormente utilizzato in questi casi è la ricostruzione secondo Waver-Dunn. Questo intervento è stato descritto ormai molti anni fa, e viene considerata la procedura di riferimento soprattutto nei casi di lussazione cronica dell’articolazione acromion-claveare. Consiste nella resezione di 1 cm dell’estremo laterale della clavicola perché, a causa della formazione di abbondante tessuto cicatriziale, questo non permetterebbe la riduzione della clavicola nella posizione originale. Successivamente si procede alla riduzione della clavicola e nella stabilizzazione della stessa attraverso la trasposizione del tendine coraco-acromiale sull’estremo laterale della clavicola. Un recente studio biomeccanico su cadavere, ha dimostrato come l’intervento di Waver-Dunn sia efficace nel ristabilire la stabilità dell’articolazione acromion-claveare soprattutto sul piano frontale, limitando gli spostamenti verso l’alto della clavicola, e limitandone la traslazione posteriore. Questo tipo di intervento è preferibile per il trattamento delle lussazione dell’articolazione acromion-claveare croniche di tipo III, anche se tuttavia non riesce da solo a sopperire alla funzionalità della normale articolazione acromion-claveare. Per questo possono residuare casi di instabilità e di recidiva della lussazione.
L’intervento di riduzione e stabilizzazione dell’articolazione acromion-claveare tuttavia non è però privo di rischi e complicanze. Una recente revisione sistematica della letteratura pubblicata sul “The American Journal of Sports Medicine” nel 2018, riporta che la percentuale di complicazioni postoperatorie siano più del 20%, che in più del 30% dei pazienti vi sia una perdita radiografica, più o meno grande, della riduzione rispetto a quella ottenuta in sala operatoria, e una percentuale di revisione chirurgica del 9.5%. Questo dimostra che l’intervento in questione sia tutt’altro che semplice.
Dopo l’intervento viene applicata una medicazione ed indossato un tutore leggero di spalla. Per 6 settimane dopo l’intervento deve essere utilizzato un tutore di spalla per mantenerla prevalentemente a riposo. Dopo 6 settimane è indicato iniziare un percorso di riabilitazione e recupero funzionale con un fisioterapista. La ripresa della guida è possibile dopo 2 mesi dall’intervento, mentre la ripresa delle attività lavorative è possibile dopo 1-2 mesi, e questo anche secondo la professione del paziente. La ripresa delle attività sportive di solito comincia 3 mesi dopo l’intervento, ma spesso ci vogliono 4-6 mesi per riprendere tutti gli sport, soprattutto quelli di lancio o che sollecitano la spalla.